Richiesta per la concessione del Patrocinio e del Logo dell’Azienda USL di Bologna

All'attenzione della direzione generale dell'Azienda USL di Bologna

Richiesta per la concessione del Patrocinio non oneroso per:   Indicare l'oggetto della richiesta

EventoPubblicazioneCorsoAltro (specificare sotto)

Specificare l'oggetto se non rientra nelle tipologie precedenti

Titolo  

Il sottoscritto   Cognome e Nome della persona che sta facendo la richiesta

Chiede la concessione del patrocinio per quanto indicato sopra

Referente   Indicare cognome e nome della persona alla quale fare riferimento per la risposta o per eventuali approfondimenti

Indirizzo di posta elettronica  

Numero di telefono  

Tipo di organizzazione  

AssociazioneOrganismo non profitComitatoSoggetto pubblicoFondazioneSocietàPersona fisica

Nome dell'organizzazione  

Luogo di svolgimento Specificare in caso si tratti di un evento

Data dell'iniziativa  

Data di inizio della comunicazione dell'iniziativa   La richiesta dovrà essere presentata almeno 30 giorni prima dell’inizio della pubblicizzazione dell'iniziativa

Breve descrizione dell'iniziativa   Per iniziative articolate allegare il programma e il calendario dettagliato (ed eventuale materiale pubblicitario)

Allega programma o altro materiale (in caso di più file, zippare una cartella)

Si intende utilizzare il logo dell'Azienda USL di Bologna  

si no

Si intende utilizzare il logo "Datti una Mossa!"   (Marchio di proprietà dell'Azienda USL di Bologna)

si no

Su quali mezzi di comunicazione/pubblicizzazione si intende utilizzare il logo:  

manifestibrochuredépliantwebquotidianitvradio

Associazione ad altri loghi  

NessunoQuartiereComuneRegioneUniversitàAltri specificare sotto

Altri loghi a cui sarà associato quello dell'Azienda USL di Bologna

Dichiarazione Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000 DICHIARA • che l'evento persegue finalità sociali e pubbliche coincidenti con quelle della Pubblica Amministrazione • di impegnarsi a inviare all’Ufficio Comunicazione e relazioni con il cittadino, con congruo anticipo, le bozze del materiale promozionale e/o di pubblicizzazione contenente il logo dell’Azienda USL di Bologna o Datti una Mossa! per la verifica del suo coretto utilizzo.