Affinchè i CREDITI siano riconosciuti ai singoli partecipanti, è indispensabile che il Ministero riceva,

tramite la Segreteria Organizzativa, informazioni dettagliate sugli iscritti.

La scheda di iscrizione deve quindi essere compilata, in ogni sua parte, in modo chiaro e leggibile.

Schede con dati incompleti non saranno accettate ai fini dell’ottenimento di crediti ECM

LA MEDICINA DI GENERE: UNA NUOVA PROSPETTIVA DI SALUTE

Palazzo Segni Masetti Strada Maggiore 23 - Bologna

Bologna, 16 aprile 2013

Provider 1476 Evento Res - CREDITI ECM 9,5

RUOLO PARTECIPANTE: DISCENTE

COGNOME:	NOME:

DATA DI NASCITA:

LUOGO DI NASCITA:	PROV:

CODICE FISCALE :

PROFESSIONE:

INDIRIZZO PRIVATO:

CAP:	CITTA’:	PROV:

RECAPITO TELEFONICO:

NUMERO DI CELLULARE :

INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA :

AZIENDA DI LAVORO:

INDIRIZZO:

CAP:	CITTA’:

TEL:	FAX:

Legge 675/96 art.13

DATA	.......................................	FIRMA:.............................................

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Strada maggiore, 15 - 40125 Bologna (Italy)

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2013-03-19

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