AL DIRETTORE DELL’UNITÀ OPERATIVA
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12
						40121 Bologna
Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ___________________________________via______________________________Tel____________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico individuale, in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto “Supporto alle équipe USSI Minori per la sperimentazione/innovazione delle pratiche di intervento nell’accompagnamento/recupero della genitorialità vulnerabile e negligente” da svolgersi presso l’ambito territoriale del Distretto di Committenza e Garanzia Pianura Est.
 A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________ 
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea in ___________________________ordinamento vecchio/nuovo classe __________conseguita  il------------presso____________________________________________________
•	Iscrizione all’Albo dell’Ordine degli Assistenti Sociali n.________________ dal___________prov._______________
•	Patente abilitante alla guida di autoveicoli di tipo B_________________________ conseguita il ___________________-
•	Disponibilità all’utilizzo di autoveicoli      si O          no O  
  Esperienza (dichiarare con precisione i periodi da considerare ai fini della ammissione)________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (Barrare una sola preferenza):
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	  Firma _______________________________