AL DIRETTORE DELL’UNITÀ OPERATIVA
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12
				Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ___________________________________via______________________________Tel___________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime di Collaborazione Coordinata e Continuativa, per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto  “Sviluppo di modelli innovativi di gestione dell’accesso- della presa in carico continuativa di pazienti cronici, attraverso l’individuazione e l’implementazione di strumenti dinamici che permettano di anticipare le criticità nell’ambito dell’attività specialistica ambulatoriale e che garantiscano flessibilità nella gestione dei “Mis-match” del sistema domanda-offerta”
 A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________ 
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
Laurea in _____________________________________conseguita il ___________________presso ___________________________________________________
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
7)	Di essere stato dipendente di altra Pubblica Amministrazione collocato in quiescenza in data ______________ e di NON AVER SVOLTO NEL CORSO DELL’ULTIMO ANNO DI SERVIZIO FUNZIONI ED ATTIVITA’ CORRISPONDENTI A QUELLE OGGETTO DELL’INCARICO; (come previsto dalla D.L. n. 95 del 06/07/2012, convertito in Legge n. 135 del 07/08/2012).
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (Barrare una sola preferenza):
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	  Firma _______________________________