AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________tel.______________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di due incarichi individuali in regime Collaborazione Coordinata Continuativa, per prestazioni di medico specialista in neurologia, nell’ambito del  “Progetto relativo alla definizione dell’outcome e alla identificazione di fattori prognostici della terapia trombolitica endovascolare”.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza _____________________________________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il _______________ presso _____________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;
diploma di specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni) ______________
         
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________(allegare documentazione)

5)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di non essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo pec: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________