AL DIRETTORE DELL’UNITÀ OPERATIVA
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12
						40121 Bologna
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ____________________ il __________residente in ___________________________ via ________________________________ codice fiscale _______   __________ Telefono_____________________chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli e colloquio, per il conferimento di un individuale in regime di Collaborazione Coordinata e Continuativa per prestazioni di medico specialista in neurologia per la Conduzione di Protocolli clinici di ricerca in patologie dementigene, in particolare degenerative. I progetti saranno centrati sulla valutazione clinica e laboratoristica (neuropsicologica) dei pazienti.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	Di avere la cittadinanza  ___________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	laurea in medicina e chirurgia conseguita il _______________ presso _____________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;
•	specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni) ______________.         

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________   (allegare documentazione);
5)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
6)	di essere stato dipendente di altra Pubblica Amministrazione collocato in quiescenza in data ______________ e di NON AVER SVOLTO NEL CORSO DELL’ULTIMO ANNO DI SERVIZIO FUNZIONI ED ATTIVITA’ CORRISPONDENTI A QUELLE OGGETTO DELL’INCARICO; (come previsto dalla D.L. n. 95 del 06/07/2012, convertito in Legge n. 135 del 07/08/2012).

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    	  Firma _______________________________