AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ______________________________________ nato a ____________________ il __________residente in ___________________________ via ________________________________ codice fiscale _______   __________ Telefono_____________________chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico individuale in regime di collaborazione coordinata e continuativa, per prestazioni di esperto nel campo della comunicazione, marketing e raccolta fondi, e delle  relazioni tra organizzazioni sanitarie e cittadini, anche a livello europeo per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto “Definizione e realizzazione di un piano di comunicazione, marketing e raccolta fondi per l’ISNB, Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna, nel contesto nazionale ed internazionale” da svolgersi presso l’IRCCS - Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	Di avere la cittadinanza  ___________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	___________________________________________________________________________________________________________________________________________;

4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________   (allegare documentazione);
5)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa).

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    	  Firma _______________________________