AL DIRETTORE DEL
SERVIZIO UNICO METROPOLITANO
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________, nato/a a ____________________

il  ________________, residente in __________________________ via ____________________________

cap. ___________________ città ____________________

CHIEDE

di essere ammesso/a alla selezione interna per la attribuzione dell’incarico dirigenziale di Responsabile della Struttura Semplice “UO CSM MAZZACORATI (SS)” afferente all'UO CSM Bologna Est (SC) nell'ambito del Dipartimento di Salute Mentale – Dipendenze Patologiche.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso dei requisiti previsti per la attribuzione di incarico dirigenziale di responsabilità di struttura semplice, come previsto dal CCNL 8 giugno 2000 dell’area della dirigenza;
2)	di essere dipendente ___________________________ nel profilo professionale di Dirigente _________ della disciplina di ___________________________________________;
3)	di svolgere attività presso la U.O. _____________________________________________ afferente al _______________________________;
4)	di avere superato positivamente le verifiche previste dal contratto collettivo nazionale di lavoro;
5)	che il recapito al quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura è il seguente _________________________________________________________ (può essere indicato il recapito privato oppure presso la U.O. di assegnazione)

Al fine della valutazione, il sottoscritto presenta scheda di sintesi del proprio curriculum formativo e professionale, debitamente datata e sottoscritta nonché fotocopia del documento d’identità.

Data, _______________

	FIRMA _______________________