AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA
Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ Tel _____________codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli colloquio, per il conferimento di un incarico, in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento del “Follow-Up clinico funzionale e oncologico dei pazienti operati per patologia oncologica polmonare” da svolgersi presso la UOC Chirurgia Toracica Opedali Bellaria/Maggiore -  Dipartimento Oncologico
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________;
1)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	diploma di specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ 
•	iscrizione all’albo dell’Ordine dei Medici Chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di non essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data ______________    		    	  Firma _______________________________