AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA
Il sottoscritto ________________________________________________ nato a ______________________ il __________ residente in __________________________________ via________________________________  tel._____________codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico individuale in regime di lavoro autonomo per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto  “Miglioramento delle attività di chirurgia plastica nell’ambito del PDTA della mammella” presso la UO Chirurgia Plastica (SS).
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________ 
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in                                    conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	diploma di specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni)

•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi e degli odontoiatri della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;
5)	di essere i possesso dei seguenti  requisiti preferenziali: ____________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura l secondo la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo PEC : ________________________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________