AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto _______________________________________ nato a _______________________________ il __________ residente in ________________________ via ______________________________________ tel._________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico individuale in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento di una attività in favore di pazienti affetti da sindromi atassiche ed ai loro famigliari, da svolgersi presso la UOC Neurologia – Ospedale Bellaria – IRCCS  ISNB

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

1) di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________;

2) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________
(ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3) di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali – da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);

4) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in __________________________________conseguita il __________________ presso ______________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine degli Psicologi della Regione________________________ dal _______________;
•	Specializzazione in  ____________________________________________________________ conseguita il __________________ presso ______________________________________;

•	Esperienza ______________________________________________________________________;
____________________________________________________________________________

5) di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:______________________________________________________________________________________________________________________________________________

6) di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap _________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    		  Firma _______________