AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL DI BOLOGNA 
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime Collaborazione Coordinata e Continuativa per prestazioni di Neurologo nell’ambito del progetto “Partecipazione a protocolli clinici di studio in patologie dementigene, in particolare su base degenerativa, che richiedano la valutazione neuropsicologica dei pazienti” da svolgersi presso la UOC Clinica Neurologica – Ospedale Bellaria – IRCCS - ISNB
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza______________________________________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	laurea in ________________________________________(ordinamento vecchio/nuovo) conseguita il _________________ presso _____________________________________________________________________;
•	Iscrizione all’Albo dell’Ordine dei Medici Chirurghi_____________________________
•	specializzazione in ____________________________ conseguita il  _________  presso 
______________________________________________________________________
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     (allegare documentazione);

5)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________