AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per il conferimento di tre incarichi individuali, in regime di lavoro autonomo, per attività nell’ambito del progetto “Disturbi del Comportamento Alimentare”, per le esigenze della UO Diagnosi e Cura Maggiore – DSM DP.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________;
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in ____________________________  presso _______________________________________________________________________;
 
•	iscrizione all’Albo dell’Ordine dei ______________della provincia di  _____________________________________ dal ________________n.__________________;

•	specializzazione ____________________________________________________________
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali______________________________________________________________________________________________________________________________________________
5)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap. __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________