AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE - 
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ telefono______________codice fiscale _______________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per soli titoli , per il conferimento di due incarichi individuali,  in regime di lavoro autonomo, per lo svolgimento del progetto, “DSM DP negli Istituti Penitenziari di Bologna”da svolgersi presso il Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze Patologiche.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
1)	di avere la cittadinanza______________________________________________________

2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in _______________________________________ conseguita il _______________ presso ______________________________________________________________________;

•	specializzazione in  __________________________________________  conseguita il __________________________ presso   _________________________________________                  

•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;

3)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e non collocato in quiescenza;

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    	  Firma _______________________________