AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________tel.______________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli, per il conferimento di un incarico individuale in regime di lavoro autonomo per prestazioni di medico specialista in Neurologia per lo svolgimento di attività presso l’IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche ISNB finalizzata al progetto: “Sviluppo di un frame work epidemiologico per la ricerca clinica e traslazionale”
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza ___________________________________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il _______________ presso ___________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________;
diploma di specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________         
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________(allegare documentazione)
5)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza;
□	di non essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data ______________    		    	  Firma __________________________