AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ___________________________________________via _______________________Tel_______________ codice fiscale _____________________________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli  per il conferimento di un incarico individuale in regime di lavoro autonomo, di natura occasionale, per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto “Supporto implementazione linee di indirizzo regionali ICD-10 NPIA” della Regione Emilia Romagna, da svolgersi presso il DSM DP;
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________) 
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea in  __________________________________conseguita il ________________________ 

presso___________________________________________________________ 

5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione collocato in quiescenza;
□	di non essere stato  dipendente di pubblica amministrazione collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
	
Data ______________    		    	  Firma _______________________________