AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via _______________________tel_________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per soli  titoli, per il conferimento di un  incarico individuale in regime di lavoro autonomo, finalizzato alla realizzazione dei progetti previsti dal XVII Programma di attività formative in applicazione alla normativa di riferimento per la prevenzione e lotta contro l’AIDS nell’ambito dell’Azienda Usl di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________;
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in                                    conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine degli Psicologi della Regione   _____________________________________ dal ________________.;
•	esperienza professionale ____________________________________________________________________________________________________________________
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:__________________________________________________________________ ___________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);__________________________________________________
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	  Firma _______________________________