AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico individuale in regime di lavoro autonomo presso il Centro Specialistico IL FARO nell’ambito del Dipartimento Cure Primarie; 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ____________________________________________
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea in Scienze del Servizio Sociale conseguita il ___________________  presso _______________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine degli assistenti sociali  _____________________________________ dal ________________;
•	esperienza professionale ________________________________-_________________________ ___________________________________________________ per il periodo dal ____________ al _____________;
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali __________________________________
________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);

Il sottoscritto inoltre, chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura  secondo la seguente modalità (barrare una sola modalità di interesse):
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________