AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a ____________________________________ il __________ residente in ________________________________________________ via ____________________________ codice fiscale ______________ chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO per il conferimento di una Borsa di Studio per la realizzazione del progetto “Studio del paziente pediatrico affetto da malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI) complicato e sottoposto a chirurgia” 
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	Laurea in _______________________________ conseguita il ______________     presso ________________________________________________________________;
•	Iscrizio all’Albo dell’Ordine dei Medici di _______________ dal_____________n. ______
•	Specializzazione in _______________________________________________
5)	  di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali: ___________________________
       _________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Data ______________    		    	  Firma _______________________________