AL DIRETTORE DELL’UNITÀ OPERATIVA
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12
						40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ______________________________Tel_________________ codice fiscale ________________________ chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime Collaborazione Coordinata e Continuativa per lo svolgimento di attività nell’ambito del progetto “Follow up neuropsicologico in pazienti con epilessia ad esordio nell’età evolutiva e in pazienti con malattia neuromuscolare”
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza_______________________________________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	laurea in ________________________________________(ordinamento vecchio/nuovo) conseguita il _________________ presso _____________________________________________________________________;
•	iscrizione all’Albo dell’Ordine degli Psicologi   n._______________ del___________ prov._______________-
specializzazione in ____________________________ conseguita il  _________  presso _____________________________________________________________________
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     (allegare documentazione);

5)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);

6)	Di essere stato dipendente di altra Pubblica Amministrazione collocato in quiescenza in data ______________ e di NON AVER SVOLTO NEL CORSO DELL’ULTIMO ANNO DI SERVIZIO FUNZIONI ED ATTIVITA’ CORRISPONDENTI A QUELLE OGGETTO DELL’INCARICO; (come previsto dalla D.L. n. 95 del 06/07/2012, convertito in Legge n. 135 del 07/08/2012).

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________