IL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ______________________________________________ via ________________________________ cellulare ________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO, per titoli e colloquio, per l’eventuale costituzione di rapporti di lavoro a tempo determinato presso l’Azienda U.S.L. di Bologna nel profilo professionale di COLLABORATORE PROFESSIONALE SANITARIO – ORTOTTISTA – ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA - CAT. D per le esigenze dell’AZIENDA USL di Bologna.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ________________________________________________);
2)	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;
3)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:__________________________);
4)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________);

5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione (barrare e compilare le caselle relative ai requisiti posseduti):
□	Laurea in Ortottica ed Assistenza di Oftalmologia appartenente alla Classe L/SNT2 delle Lauree delle Professioni Sanitarie della Riabilitazione conseguita il ___________ presso ___________________________________; 

ovvero 
□	Diploma Universitario di Ortottista – Assistente di Oftalmologia di cui al DM 14/9/94 n. 743 conseguito ai sensi dell’art. 6, comma 3 del D.Lgs. 30.12.1992 n. 502 e s.m.i conseguito il ___________ presso __________________________________________; 

ovvero
□	Diploma o attestato conseguito in base al precedente ordinamento, riconosciuto equipollente ai sensi del D.M. 27/7/2000 al Diploma Universitario ai fini dell’esercizio dell’attività professionale e dell’accesso ai pubblici concorsi conseguito il ___________ presso _________________________________________.
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni;
7)	di avere diritto alla precedenza o a preferenza, in caso di parità di punteggio, per il seguente motivo ____________________________ (allegare documentazione probatoria).
Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: ______________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Data ______________        			  Firma _______________________________