AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ____________________________________ via _______________________Tel_________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alle procedure comparative, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime Collaborazione Coordinata e Continuativa per lo svolgimento di attività nell’ambito di un progetto volto ad individuare percorsi  diagnostici terapeutico assistenziali e sviluppo della ricerca clinica, nel contesto del progetto Famiglie SMA denominato SMArt ( servizio multidisciplinare di accoglienza radicato nel territorio) rivolti a pazienti affetti da Atrofia Muscolare  Spinale e altre malattie neuromuscolari.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza___________________________________
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: __________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

4)	di essere in possesso dei seguente requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in ________________________________________(ordinamento vecchio/nuovo) conseguita il _________________ presso _____________________________________________________________________;
•	Iscrizione all’Albo dell’Ordine dei Medici di ___________ N.____________ dal__________
•	specializzazione in ____________________________ conseguita il  _________  presso 
______________________________________________________________________
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     (allegare documentazione);
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa
Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di non essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza;
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Data ______________    		    	  Firma _______________________________