AL DIRETTORE DELL’UNITÀ OPERATIVA
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12
						40121 Bologna
Il sottoscritto ________________________________________________ nato a ____________________________________ il __________ residente in _______________________________ via ____________________________ Tel _________________codice fiscale _______________________ chiede di essere ammesso al PUBBLICO AVVISO per il conferimento di una Borsa di Studio per la realizzazione del progetto “Interventi intensivologici ed Outcome infettivologico nell’Emorragia Subaracnoidea aneurismatica grave”.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ________________________________________
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in _______________________________ conseguita il ______________     presso ________________________________________________________________;
•	Iscrizione all’albo dell’ordine dei Medici Chirurghi di ___________________________________n.__________________________________;
•	Diploma di Specializzazione_______________________________________________
5)	  di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali: ___________________________
       __________________________________________________________________________ 
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________