AL DIRETTORE DELL’UNITÀ OPERATIVA
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
						Via Gramsci n. 12
						40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ___________________________________ via ________________________Tel_____-_____________ codice fiscale ____________________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per  titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico individuale, in regime di Collaborazione Coordinata e Continuativa per lo svolgimento di  “attività finalizzate allo sviluppo di metodologie per la qualificazione delle apparecchiature e alla produzione di documenti di convalida, con particolare riferimento ai sistemi gestionali informatici, ai fini del soddisfacimento dei requisiti di qualità e sicurezza nelle attività trasfusionali”.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza _________________________________________;
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in _____________________Classe______________ordinamento (vecchio/nuovo) conseguita il _________________________  presso ____________________________________________________________________________;

5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità):
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

Data ______________    		    	  Firma _______________________________