AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL DI BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________tel.______________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per soli titoli, per il conferimento di due incarichi individuali in regime di lavoro autonomo per prestazioni di medico specialista in Neurologia, per l’espletamento dei progetti
1.	Monitoraggi neurofisiologici in sala operatoria, attività di neurofisiologia clinica – EMG e potenziali evocati  - attività ambulatoriale e di guardia neurologica;
2.	Monitoraggio prechirurgico della malattia di Parkinson - monitoraggio intraoperatorio per l’impianto di neurostimolatori cerebrali profondi, attività   finalizzata  ai disordini del movimento, neurofisiologia clinica, attività ambulatoriale e di guardia neurologica
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di avere la cittadinanza _____________________________________________________
2)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

3)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguita il _______________ presso _____________________________________________________________________;
•	iscrizione all’albo dell’ordine dei medici-chirurghi della provincia di  _____________________________________ dal ________________.;
diploma di specializzazione in _________________________________ conseguita il ________________ presso _______________________________ durata legale del corso (espressa in anni) ______________
         
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________(allegare documentazione)
5)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________