AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto/a ______________________ nato/a a ______________il__________residente in _________________CAP____________via_____________________________codice fiscale __________________chiede di essere ammesso al pubblico avviso, per l’assegnazione di una Borsa di Studio per attività presso la UOC Clinica Neurologica, nell’ambito del progetto “Valutazione cognitiva mediante test neuropsicologici in pazienti affetti da malattia di Alzheimer .
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ______________________________________________
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:_______________________)- (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in ____________________________ ordinamento (vecchio/nuovo)_______ classe ________ conseguita il _________________ presso _________________________________________;
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata(indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni – (cancellare l’espressione che non interessa);
7)	Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalita):
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
 Via ___________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  
Al fine della valutazione di merito il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.

Data ______________    		  Firma ________________________________