METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in ________________________________________ via ________________________________ Tel.________________________codice fiscale __________________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico in regime di Collaborazione Coordinata Continuativa  per lo svolgimento di attività di “Redazione, traduzione, revisione di articoli e bibliografie scientifiche, testi ed audiovisivi in lingua inglese”, da svolgersi presso la Segreteria Scientifica dell’IRCCS – Istituto delle Scienze Neurologiche.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);

2)	di essere in possesso dei seguente requisito specifico di ammissione:
•	laurea in ________________________ordinamento (vecchio/nuovo)        classe ______________________________ presso data di conseguimento_____________________________________________________________________;

3)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________     (allegare documentazione);

4)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);

Il sottoscritto dichiara di:
□	di essere  stato  dipendente di pubblica amministrazione e collocato in quiescenza dal__________
□	di essere stato  dipendente di pubblica amministrazione e non collocato in quiescenza;

Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Data ______________    		    	  Firma _______________________________