AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a _______________________________________ il __________ residente in _____________________________________________________________________ via ________________________________ codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per il conferimento di un incarico individuale, in regime di lavoro autonomo, per  la realizzazione del progetto “Recupero dei tempi di erogazione dei pap test di screening", da svolgersi presso la UO Anatomia Patologica Ospedale Maggiore (SC).
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________;
1)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
2)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	laurea in _____________________________________________Ordinamento vecchio/nuovo conseguita il  presso _______________________________________________________________________;
 
•	iscrizione all’Albo dell’Ordine dei ______________della provincia di  _____________________________________ dal ________________n.__________________;

•	Esperienza ________________________________________________________________

5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali______________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo: PEC _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Data ______________    		    	  Firma _______________________________