AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO METROPOLITANO DI AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
AUSL DI BOLOGNA
Via Gramsci n. 12
40121 Bologna

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________________ il ______________ C.F. ________________________ residente in _________________________________ via ___________________________ telefono ________________________ chiede di essere ammesso all’AVVISO PUBBLICO ai sensi dell’art. 15- septies, comma 2, del D.Lgs n. 502/92 e ss. mm., per titoli e colloquio, per il conferimento di un incarico a tempo determinato nel profilo professionale di Dirigente Ingegnere per attività di  reingegnerizzazione di processi produttivi.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1.	di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana ___________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
2.	di possedere un’età non superiore al limite massimo previsto dall’ordinamento vigente per il collocamento a riposo d’ufficio del personale laureato del ruolo sanitario;
3.	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
4.	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:__________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
5.	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	diploma di laurea in _____________________________________ordinamento (nuovo/vecchio)__________ classe___________ conseguita il _________ presso______________________________________________;
•	di essere in possesso del Dottorato di ricerca/Master universitario (cancellare l’espressione che non interessa) in ____________________________________________ conseguito il ____________ presso __________________________________________;
•	di avere maturato le seguenti esperienze presso Enti del Servizio Sanitario Nazionale, in ambiti di attività cui si riferisce l’incarico da conferire: ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
6.	di avere prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d’impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
7.	di avere preso visione del bando e di essere a conoscenza che il colloquio si terrà il giorno 8 FEBBRAIO 2018 alle ore 14,00 presso la Direzione Generale dell’Azienda USL di Bologna - via Castiglione n. 29  - Bologna, primo piano.

Il sottoscritto chiede di ricevere ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata (PEC) al seguente indirizzo: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _______________________________________ cap _______ Comune _______________ provincia (____)
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Data ____________	             Firma __________________________