AL DIRETTORE DEL SERVIZIO UNICO
METROPOLITANO AMMINISTRAZIONE 
DEL PERSONALE – AUSL BOLOGNA
VIA GRAMSCI 12  - BOLOGNA

Il sottoscritto ________________________________________________ nato a ____________________________________il ___________________ residente in _______________________________________________ via ________________________________ n. t elefono___________________________codice fiscale _________________ chiede di essere ammesso alla procedura comparativa, per titoli e colloquio, per il conferimento di un  incarico individuale in regime di lavoro autonomo, per prestazioni nell’ambito del  progetto “Attività psicologica in favore di adolescenti vittime di maltrattamento e famiglie maltrattanti in carico al Centro Specialistico Il Faro”  -  Dipartimento Cure Primarie.
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di essere in possesso della cittadinanza ___________________________________________;
2)	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ___________________________________ (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo:___________________________________________) - (cancellare l’espressione che non interessa);
3)	di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:________________________________) (cancellare l’espressione che non interessa);
4)	di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione:
•	iscrizione all’Albo dell’Ordine degli Psicologi e degli Psicoterapeuti n_____________________________________ dal ________________ della Regione_________;

•	Esperienza  (specificare con precisione i periodi di riferimento)
5)	di essere in possesso dei seguenti requisiti preferenziali:__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6)	di prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda, ovvero di non prestare servizio con rapporto d’impiego presso pubbliche amministrazioni - (cancellare l’espressione che non interessa);
Il sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura al sIl sottoscritto chiede di ricevere  ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura con la seguente modalità (barrare una sola modalità)
□	mediante posta elettronica certificata al seguente indirizzo PEC: _____________________________________________;
□	mediante raccomandata A/R al seguente indirizzo :
Via _________________________________________________ cap __________________ Comune ___________________________ provincia (_________)  

	Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta i documenti indicati nell’allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale.
Data ______________    		    	  Firma _______________________________